Le point de vue de Papageno sur une ligne dédiée à la prévention du suicide

Le point de vue de Papageno sur une ligne dédiée à la prévention du suicide

« On est saisi par le suicide comme par un vertige. On subit le suicide. On est suicidé. On est un suicidé de la société disait le poète Antonin Artaud. Je dis on à dessin, car l’environnement social joue lourdement sur cet acte définitif. Pour endiguer ce fléau, et au-delà des soins, nous devons associer une stratégie de prévention qui associe tous les acteurs, du médecin de ville au professionnel de la psychiatrie, en passant par l’éducation nationale, les travailleurs sociaux, les associations d’aide et d’écoute.
Cette stratégie de prévention doit doter tous les acteurs d’outils innovants et qui ont fait leur preuve. À cet effet, je souhaite la mise en place d’un dispositif de recontact du suicidant à sa sortie des urgences ou de l’hôpital. Ce dispositif, déjà expérimenté dans 5 régions et 1 département, a fait ses preuves dans la prise ne charge de plus de 6000 patients. Ainsi, dès sa sortie de l’hôpital, le patient reçoit le numéro de téléphone de l’opérateur VigilanS à contacter en cas de besoin. Surtout, à chaque appel, un compte-rendu est adressé aux correspondants médicaux. Je souhaite généraliser ce dispositif dans les 2 ans, et ce sur l’ensemble du territoire, car nous ne devons jamais laisser une personne en détresse sans réponse.
Toute personne en raptus suicidaire, en décompensation de pathologie psychique ou en grande détresse, doit pouvoir être mis en relation à toute heure du jour ou de la nuit avec un professionnel de santé mentale, et ce, afin d’évaluer le risque, et prévoir une intervention adaptée à la demande, puis être rappelé pour un suivi à long terme. Il faut aussi pouvoir renvoyer la demande vers des associations que nous connaissons tous, et qui nous sont d’un très grand secours. Une mission des inspections générales est actuellement engagée pour étudier la mise en place d’un numéro unique d’urgence. Je souhaite qu’elles intègrent à leur réflexion ces besoins propres à la psychiatrie et à la santé mentale. »

Madame Agnès Buzyn
Ministre des Solidarités et de la Santé
Discours prononcé le 26 Janvier 2018 au 16ème congrès de l’Encéphale, Paris

Pourquoi une ligne d’appel dédiée au suicide ?

Voilà maintenant trois ans que le programme Papageno porte l’idée d’une communication mise au service de la prévention du suicide. Trois ans qu’il travaille avec ses partenaires journalistes, acteurs de la prévention, membres des institutions et contributeurs du web à substituer la promotion de l’aide et du soin au risque de contagion suicidaire. Trois ans qu’il milite pour que chaque surgissement du suicide dans l’espace médiatique, institutionnel ou publique soit l’occasion de diffuser les ressources d’aide disponibles, mais aussi et surtout pour sertir ces ressources des éléments de communication dont on sait qu’ils inciteront le récepteur vulnérable à y avoir recours.

Oui mais voilà : de quelles ressources d’aide parle-t-on ? Comme un point de butée, la question nous revenait de façon lancinante, sans que jamais notre réponse n’ait été jugée tout à fait satisfaisante. Un fois convaincus de leur responsabilité dans la prévention du suicide, les journalistes, les bloggeurs, les chefs d’établissement nous demandaient, de façon quasi-systématique : « D’accord, mais quel est ce numéro que vous me demandez d’afficher dans mon article ? » « Quel est ce contact que je peux diffuser dans mon blog ? » « À qui les membres de mon institution peuvent-ils se référer en cas de détresse ? ». Assumant un positionnement clair quant à la nécessité d’une prise en charge sanitaire en cas de risque suicidaire, nous proposions d’orienter vers le médecin traitant, et, en cas d’urgence, vers le 15. Mais, ce faisant, nous oblitérions dans le même mouvement la diversité des besoins d’aide auxquels sont aux prises les populations en souffrance et la gamme des offres d’accompagnement aujourd’hui mobilisables.

Nous entendons le discours de Madame la Ministre comme une restitution à rebours du plein sens et de la pleine fonction du programme Papageno : celui d’assurer la promotion intelligente et proactive d’une solution d’aide claire, lisible et opérationnelle qui jusqu’alors nous faisait défaut. Bien loin d’un artifice ou d’une simple commodité, la mise en place d’un numéro national consacré à la problématique suicidaire constitue une réponse claire et forte à l’une des problématiques les plus sensibles de la prévention : celle de l’accès et du maintien du lien des personnes en souffrance au système soignant. L’accès aux soins est reconnu comme l’un des piliers fondamentaux de la prévention du suicide1,2. Il en va de la possibilité d’évaluer et de prendre en charge la crise suicidaire selon les méthodes probantes, mais aussi de diagnostiquer et de traiter les troubles de santé mentale que l’on retrouve chez plus de 80% des personnes suicidées3. Pourtant, et de façon paradoxale, les populations les plus vulnérables – comme les populations adolescentes4,5 – sont aussi celles qui sont le moins à même de chercher de l’aide lorsque nécessaire. Plus préoccupant encore, les études mettent en évidence que la disposition à chercher de l’aide décroit à mesure que la suicidalité augmente6. Les freins sont nombreux, à la fois personnels (stigmatisation et auto-stigmatisation, peur de la non-réponse, perception négative du soignant, etc.) et structurels (coût, distance, complexité, etc.), qui épuisent les motivations de l’individu en souffrance à interpeller un tiers7. Schématiquement, la littérature nous incite à situer la recherche d’aide sur un continuum de stratégies de résolution de problème allant de l’illusion d’autosuffisance à la capacité d’engagement interpersonnel8. Ce continuum apparait étroitement corrélé au niveau de détresse : plus une personne est en souffrance, plus elle est susceptible d’être traversée de croyances erronées quant à sa culpabilité, aux nuisances qu’elle générerait, à la futilité des relations d’aide dont elle pourrait bénéficier ou à l’inéluctabilité de sa situation. Prise dans un mouvement de repli sur elle-même, il lui sera rendu pénible de solliciter une aide extérieure, a fortiori en se rendant à un rendez-vous avec son médecin traitant ou dans un centre médico-psychologique.

Au-delà la mise en place de dispositifs de soin et d’accompagnement, nous soutenons que le nouveau défi de la suicidologie française est à mener une réflexion rigoureuse et appliquée sur les solutions d’accès et de maintien du lien à ces dispositifs. Une telle réflexion ne peut être envisagée qu’adossée à un solide référentiel théorico-clinique, et appuyée sur des constats épidémiologiques tangibles. En particulier, la prise en compte de la complexité et du caractère dynamique des processus psychologiques sous-tendant la cherche d’aide infléchirait de facto les principes stratégiques à adopter. En particulier, elle imposerait de distinguer, dans le déploiement de toute politique de prévention ciblée1, deux niveaux interdépendants mais non tout à fait superposables :

  • D’une part, la reconnaissance de la diversité des besoins d’aide dans la population des personnes en souffrance inviterait à considérer la multiplicité des offres de soin, d’écoute et d’accompagnement non pas comme une série juxtaposée de dispositifs ou de professionnels déliés, mais bien comme un système global et dynamique, dont s’agirait de coordonner et de mettre en synergie les composantes. Dans la suite du document, nous qualifierons cette organisation de système de prévention ciblée.
  • D’autre part, la reconnaissance de la grande variabilité interindividuelle en termes de disposition, de capacité ou de motivation à avoir recours à ce système, inviterait à investir la problématique de l’accès avec autant d’énergie et de rigueur que celle de l’offre. À condition de les concevoir comme actifs et modulaires, les dispositifs d’accès et de maintien du lien sont de puissants catalyseurs de la prévention. [1] ils en améliorent la pénétrance, en permettant d’atteindre des populations souffrantes mais habituellement peu accessibles ; [2] ils en facilitent la structuration en resituant le rôle pivot du soin qu’ils articulent à l’ensemble des autres solutions d’aide et de soutien ; [3] ils en stimulent l’optimisation, en assouplissant la mise en correspondance adaptée et proportionnée entre offre et besoin d’aide ; [4] ils en confortent la continuité, en conférant au système une plasticité suffisante pour s’ajuster finement aux évolutions cliniques de chaque individu, et ainsi réduire les ruptures de parcours.

D’un point de vue théorique, la mise en œuvre d’une ligne téléphonique dédiée à la problématique suicidaire pourrait relever de ce que la littérature qualifie de stratégie du portail (« gateway strategy »)9. Les portails sont des dispositifs ayant vocation à servir de voie d’entrée privilégiée aux systèmes d’aide et de soin. Leur efficacité dépend de leur capacité à lever les freins structurels (en palliant, contournant ou compensant les problèmes de frais, de distance ou d’accessibilité), mais aussi et surtout à amoindrir les barrières personnelles. Or, passer un appel à une plateforme d’aide dont on sait qu’elle sera compétente pour nous répondre est susceptible de paraître moins coûteux aux individus qui souffrent d’idées suicidaires. Non pas en termes pécuniaire (quoi que l’avantage ne serait pas à négliger), mais également en termes de ressources cognitives et d’engagement interpersonnel. De ce fait, ce sont deux types de population passant habituellement sous les radars des dispositifs conventionnels que la prévention pourrait servir. D’une part, les individus à l’acmé de la crise suicidaire et proches du passage à l’acte, que la souffrance prive de toute capacité d’organisation, de planification, et d’anticipation, et que l’autodépréciation soustrait à toute possibilité d’assumer le poids d’un jugement extérieur, fut-il clinique, fut-il aidant. D’autre part, et à l’autre extrémité du spectre, les individus que le processus suicidaire commence à peine à effleurer, et qui jugent – travaillés par des idées reçues avec lesquelles la société est aux prises – que leurs idées de mort sont encore trop floues ou trop sporadiques pour les rendre légitimes à solliciter une consultation avec un professionnel.

Mais toute ligne téléphonique dédiée au suicide ou à la souffrance psychique peut-elle être qualifiée de portail ? Nous soutenons que ce serait contrevenir à l’idée même d’une politique structurée, rigoureuse et scientifiquement fondée d’accès aux soins des personnes suicidaires que de le penser. Pour faire de la ligne d’appel annoncée par Mme Buzyn un authentique dispositif de prévention, il est nécessaire de s’astreindre à clarifier deux points fondamentaux, que la Ministre a par ailleurs incidemment soulevés lors de son discours. Il s’agit de se demander, d’une part, si la prévention du suicide par téléphone devrait passer par un canal unique, et, d’autre part, si le numéro d’appel pour les personnes souffrant d’idées suicidaires devrait être construit sur le modèle des numéros d’urgence. Nous y ajouterions un troisième point, d’après nous crucial dans la mise en œuvre d’une politique efficace de prévention ciblée, qui serait celui du cadre plus global dans lequel devrait s’intégrer la mise en place de ladite ligne téléphonique.

Un numéro unique ?

Pour se prévenir de tout malentendu quant à la question sensible du numéro unique, il nous semble important de garder à l’esprit la distinction entre les deux niveaux de politique de prévention ciblée décrits plus haut.

Lorsque on se réfère au niveau de l’accès aux soins, la notion d’unicité nous semble être une condition irréductible de pertinence et d’efficacité préventive. Pour l’ensemble du système d’aide et d’accompagnement, se doter d’une unique porte d’entrée – d’un unique portail téléphonique – revient à créer les conditions pour mettre au service de la prévention toute la force de la communication. Pour remplir son objectif, un message de santé publique se doit d’être simple et lisible. Il s’agit de tisser, dans les représentations individuelles et collectives, une association systématique et univoque entre une problématique et sa solution possible. Lorsqu’elle est suffisamment solide, une telle association constitue une voie de dérivation qui permet d’exempter les individus en difficulté de l’exploration parfois fastidieuse du système de soin et d’accompagnement. Par sa simplicité et son immédiateté d’accès, le numéro unique réduirait donc les obstacles motivationnels qui s’interposent entre la prise de conscience du besoin d’aide et la rencontre effective des personnes ressource. Et même, nous pensons que la visibilité d’un numéro unique agirait encore en amont dans la séquence psychologique qui mène un individu en souffrance à solliciter de l’aide. En effet, l’ancrage dans les représentations collectives d’un fléchage clair constituerait, à échelon individuel, une amorce cognitive capable de faire émerger de façon plus ou moins consciente la motivation à agir. En cela, l’unicité suppose également une certaine directivité, dont on sait qu’elle est une stratégie clinique pertinente et efficace face aux angoisses et aux restrictions cognitives des individus suicidaires10. En d’autres termes, l’unicité du numéro d’appel est à la fois l’enseigne du portail d’accès aux soins, et les panneaux d’indication qui en montrent la voie. Sans unicité, l’efficacité des campagnes de communication préventive risque de se trouver compromise par le brouillage et la confusion des messages transmis.

En revanche, si on se situe sur le niveau de l’offre de soin et d’accompagnement, la notion d’unicité devient aussitôt caduque. En miroir de la démarche de recherche d’aide, les conduites suicidaires répondent à un processus continu, graduel et dynamique auquel les solutions de prévention ciblée doivent pouvoir être adaptées. Les personnes qui souffrent d’idées suicidaires se caractérisent davantage par la singularité de leurs besoins que par la similarité de leur état. Nombreux sont les facteurs à prendre en considération pour que l’orientation proposée leur soit pleinement profitable : l’existence d’un trouble psychiatrique (et, le cas échéant, le type de trouble concerné), les facteurs de risques auxquels est exposé l’individu, les ressources dont il dispose et les facteurs qui le protègent, son degré de motivation à se faire aider, la préexistence d’une tentative de suicide, etc. Aussi, lorsqu’elles concernent les individus suicidaires, les interventions n’ont de sens que personnalisées. Nous soutenons que seul un système de prévention ciblée tel que nous l’avons décrit plus haut serait capable d’assumer une complète personnalisation. La multiplicité des acteurs – sanitaires, médico-sociaux, associatifs ou bénévoles – engagés dans la prévention du suicide en France est une richesse sur laquelle il faut s’appuyer. Mais la seule existence du multiple n’est pas suffisante. Encore faut-il savoir l’assumer, c’est à dire reconnaître les spécificités des champs d’action et de compétence de chacun, penser leurs complémentarités et travailler leurs articulations. C’est là toute la vocation de la stratégie du portail. En effet, plus qu’une porte d’entrée, le numéro d’appel devrait d’après nous assurer une réelle fonction de régulation. Sur la base d’une évaluation psychiatrique et psychosociale globale, il s’agirait d’orienter l’appelant vers les ressources les plus pertinentes, étant acquis que ces ressources ne seraient en aucun cas mutuellement exclusives. Du côté du patient, ce serait garantir une solution de prévention justifiée par l’état clinique et non plus seulement déterminé par le type d’interlocuteur qui le premier aura été sollicité. Du côté du système de prévention ciblée, ce serait améliorer la fluidité des flux, optimiser la coordination entre les dispositifs, réduire les engorgements ou la sous-exploitation des ressources, et permettre à chaque acteur de mobiliser ses compétences à la juste hauteur de ses responsabilités.

Un numéro d’urgence ?

Il y a, dans l’affiliation de la crise suicidaire à la thématique de l’urgence, une reconnaissance salutaire de la gravité de son enjeu vital potentiel. Avaliser l’existence même de l’urgence psychiatrique et/ou psychosociale, c’est prendre le contre-pied de la normalisation ou de la banalisation des idées suicidaires qui circule parfois jusque dans le corps médical. C’est dans le même temps ouvrir le champ des responsabilités qui lui sont attenantes. Responsabilité à agir de façon proactive. Responsabilité à soigner et à traiter. Responsabilité à se tenir inquiet, empathique et mobilisé. Si nous devions resituer les enjeux dont il est question, nous dirons que la crise suicidaire est à la suicidologie ce que l’infarctus du myocarde est à la cardiologie. Bien que schématique, l’analogie a le mérite de faire apparaître avec force un triple postulat : [1] le secours de la crise suicidaire relève de services professionnels spécialisés d’évaluation et d’intervention ; [2] il appartient à chaque citoyen de référer un individu dont il suspecte une crise suicidaire vers lesdits services ; [3] l’interpellation desdits services doit être facile, rapide et systématiquement mener à une réponse adaptée.

Autant l’affiliation de la problématique suicidaire à la notion d’urgence nous semble relever du bon sens, autant nous pensons qu’il y aurait un réel écueil à rabattre la première sur la seconde. De la même manière que la prise en charge des pathologies athéromateuses ne se résume pas au traitement de l’infarctus, la prise en charge du processus suicidaire est bien loin de se réduire à l’intervention de crise. Opérer un tel télescopage, ce serait oblitérer le processus dynamique et progressif dont relèvent les idées suicidaires. Les formalisations les plus récentes les conçoivent comme un mode de réaction à des événements d’adversité dépassant les capacités à faire face de l’individu10. Leur émergence n’est pas binaire. Elles sont d’abord floues, occasionnelles, allusives. À mesure que la tension psychique croit, elles se font de plus en plus fréquentes et intenses, se chargent en intentionnalité et se concrétisent en scénarii. L’état de crise en tant que tel survient lorsque l’individu se trouve tout à fait submergé par la détresse, par exemple à l’occasion d’une perte importante (sentimentale, financière). Ce n’est qu’alors que les idées suicidaires sont susceptibles de se faire urgence et de requérir une intervention immédiate pour prévenir un éventuel passage à l’acte. Plutôt que de se focaliser sur l’intervention ponctuelle tardive que suppose l’urgence, c’est sur toute la longueur du parcours suicidaire que devrait se déployer – et que se déploie déjà – la prévention du suicide. Transposés à la question de la ligne d’appel, ces éléments de réflexion font apparaître deux options pratiques qui diffèrent par le point de vue de santé publique adopté :

  • Soit le numéro de téléphone est conçu pour être strictement dédié à l’urgence vitale, comme le 15 ou le 18 le sont. Un tel dispositif supposerait que les personnes en détresse ou leurs proches se sentent suffisamment légitimes pour appeler et recevoir une intervention d’urgence. Or, l’expérience clinique nous apprend que ce sentiment de légitimité à l’urgence, habituellement contrarié par la culpabilité et l’auto-dévalorisation, n’intervient que très tardivement dans le processus suicidaire, le plus souvent au moment du passage à l’acte. De fait, c’est la stratégie du portail qui se trouverait annulée, et avec elle, toutes les potentialités en termes de prévention plus précoce. Qui plus est, si l’on tient pour acquis le postulat selon lequel la crise suicidaire relève de l’urgence au même titre que l’infarctus du myocarde, pourquoi discriminer ou spécifier la problématique suicidaire dans les plans généraux d’intervention des services conventionnels de l’urgence ?
  • Soit, et c’est le modèle que nous défendons, le numéro d’appel est conçu comme relevant de la prévention ciblée avant que de relever de l’urgence. Ou plutôt, il relève de l’urgence en tant que l’une des composantes de la prévention, sans pour autant y réduire ses interventions. De façon concrète, la stratégie du portail suppose que le degré de sévérité des idées suicidaires ne soit pas un critère-filtre opposable à l’appelant, mais plutôt un jalon sur lequel régler le type de réponse à apporter. La perspective du portail est donc plus large que celle du numéro d’urgence. Il s’agit de centraliser les appels des personnes suicidaires dans toute leur diversité, et de déterminer, parmi elles, lesquelles nécessitent une intervention d’urgence par les services de droit commun. Pour les autres, c’est tout le panel des professionnels et bénévoles de la prévention qui pourrait alors être mobilisé de façon sereine. En d’autres termes, la fonction d’évaluation serait une composante cruciale pour faire du portail un dispositif de prévention en sus d’un dispositif de secours déjà existant.

Une stratégie intégrée et ambitieuse de prévention ciblée

 Tel que nous le concevons, le numéro dédié au suicide serait un pas décisif vers une politique de santé publique qui prend de la hauteur pour penser, dans le même mouvement, les offres d’aide et l’accès à ces offres. Par son potentiel structurant et régulateur, un tel portail inciterait à une clarification des domaines d’attribution et de compétence de chacun des acteurs, tout en poussant à mieux définir leurs modalités d’articulation et de mise en synergie. La mise en place de la National Suicide Prevention Lifeline aux USA en atteste par l’exemple11. Selon Joiner, la ligne d’appel lancée en 2005 n’a pu être conçue que par et à travers le travail de réseau, d’évaluation et de coordination du système de prévention dans son ensemble12. C’est dire que l’ouverture d’une ligne téléphonique dédiée au suicide participerait de l’institution d’un véritable système intégré de prévention ciblée dont l’efficacité serait supérieure à la somme des actions de chacun de ses membres. Dans le même temps, le portail ouvrirait une voie privilégiée entre le système de prévention ciblée et la population aux prises avec la problématique suicidaire. Adossé à une stratégie de communication rigoureuse, il serait comme une invitation claire et lisible, une porte d’entrée disposant d’un pouvoir de persuasion silencieux, un canal capable de rompre des résistances à la recherche d’aide par la seule force de sa constance dans les représentations collectives.

Mais la mise en œuvre d’un outil, si performant soit-il, ne suffit pas à faire une politique de santé publique. Si, comme nous le pensons, la prévention du suicide trouve ses plus grandes marges de progression dans la promotion de l’accès et le maintien du lien aux systèmes d’aide, le portail téléphonique ne devrait être pensé qu’intégré à une démarche stratégique plus large. Pour en décrire les contours, nous nous appuierons sur une terminologie anglo-saxonne dont nous nous dispenserons de traduction afin d’en préserver la force heuristique.

La thématique de la création et du maintien du lien des personnes en souffrance avec le système d’aide – thématique que nous qualifierons de « linkage » – en appelle, dans la littérature, à trois notions inter-reliées.

  • Du gateway (ou portail), nous en avons déjà parlé pour qualifier la fonction de la ligne d’appel dédiée au suicide. Mais le téléphone est bien loin d’être le seul médium capable de revêtir cette fonction. À l’heure où près de 85% des français disposent d’internet 13, et que le web est devenu un espace d’interaction sociale à part entière, il apparaît impératif que la prévention du suicide se saisisse du numérique comme d’une voie d’accès privilégiée à la population. Plus encore que le téléphone, les mails ou les réseaux sociaux sont susceptibles de lever les réticences des individus en souffrance à s’engager dans une relation d’aide. Ils autorisent une prise de contact dont les coûts en termes d’engagement identitaire et d’investissement interpersonnel est initialement minime. Le développent d’une e-clinique permettrait alors de consolider la fragilité ce premier contact en accompagnant progressivement les internautes vers des solutions d’aide plus formalisées.
  • Permis par le développement des nouvelles technologies, le reachout ajoute à la stratégie du portail un degré de proactivité supplémentaire. Plutôt que d’attendre que les individus en souffrance prennent contact avec le système de prévention, il s’agit de procéder à une inversion dynamique pour amener le système de prévention jusqu’aux eux. À condition qu’elle soit balisée par des jalons éthiques exigeants, la stratégie du reachout est une solution prometteuse pour toucher ceux des individus dont la réticence à aller aux soins est la plus élevée et qui en auraient pourtant le plus besoin. Il pourrait par exemple s’agir d’exploiter les algorithmes d’intelligence artificielle pour repérer, sur les réseaux sociaux, les utilisateurs dont les publications sont les plus inquiétantes. Ceux-ci pourraient alors être contactés par une équipe spécialisée qui leur témoignerait de son inquiétude, et se mettrait à leur disposition.
  • La stratégie du connectedness a connu, dans les 3 dernières années, des développements sans précédent à travers l’implémentation du dispositif VigilanS auquel fait référence la Ministre. Reposant sur le constat que la grande majorité des suicidants quittent l’hôpital après un séjour bref, le dispositif propose de maintenir les liens entre la personne et le système de soin à travers le tissage d’un réseau de veille. VigilanS dispose également d’une composante proactive, en ce qu’il offre un recontact systématiquement aux personnes ayant fait une tentative de suicide, soit par téléphone, soit par cartes postales.

La double annonce de la Ministre quant à VigilanS et au numéro dédié au suicide porte une cohérence forte qu’il s’agira de voir traduite dans ses applications concrètes. Seule la mise en congruence et l’articulation étroite de ces outils en permettra l’intégration dans une stratégie globale de linkage. Il s’agira alors de prendre la pleine mesure de ce que la fragilité des relations d’aide des personnes en souffrance est une expression symptomatique à part entière. Afin de faciliter l’établissement de ce lien ou de le maintenir, la stratégie du linkage sera la concrétisation d’un système aidant dont les portes d’entrée s’ajustent au degré d’ambivalence des personnes en grande détresse pour leur offrir l’opportunité de dépasser leurs barrières à accepter de l’aide, puis qui veille à ne pas rompre les connexions avec elles.

Notons toutefois qu’en termes de connexion, les technologies de l’information et de la communication fondées sur le web restent les grandes absentes de la prévention du suicide en France. Pourtant, l’efficacité des réseaux sociaux en tant que portail d’accès aux solutions d’aide a déjà été éprouvée à l’étranger. Leur plus-value serait notoire car leurs populations-cibles ne sont pas exactement superposables à celle des lignes téléphoniques14. Qui plus est, les réseaux sociaux sont à l’heure actuelle l’un des seuls canaux qui permettraient la mise en œuvre d’une stratégie de reachout. Bien que son intérêt ait été plusieurs fois soulevé dans la littérature internationale, et que les conditions théoriques, empiriques et technologiques sont aujourd’hui largement favorables à une mise en œuvre, une telle stratégie n’a encore jamais été expérimentée à l’international. Profitant du mouvement amorcé par la Ministre, nous défendons que la France s’honorerait à être pionnière dans le domaine.

Plus largement, nous soutenons que la suicidologie française s’honorerait à opérer un basculement dans les centres de gravité de son son modèle de prévention ciblée. En optant pour la politique du linkage, elle romprait avec le principe d’un individu suicidaire à qui l’on demande de s’ajuster à des parcours de soin qui lui préexistent, dont les appréhensions à solliciter de l’aide surdéterminent l’effectivité et la qualité de sa prise en charge et dont le type d’accompagnement dépend plus du dispositif le premier sollicité que de ses réels besoins. Au contraire l’institution du trépied « technologies du web – ligne téléphonique – VigilanS » placerait l’individu en souffrance au cœur du dispositif de prévention, lequel pourrait se moduler au gré de la spécificité de ses besoins, et de l’évolution dynamique de son état.

L’équipe du programme Papageno

 

Le numéro de téléphone dédié à la prévention du suicide, tel que le voit Papageno

Figure 1. Proposition de modèle fonctionnel pour le portail téléphonique. Le portail téléphonique serait adossé aux autres dispositifs de linkage, qui inclue les réseaux sociaux (fonction de gateway et de reachout), et VigilanS (fonction de connectedness). La première étape de l’évaluation téléphonique consisterait à déceler les critères d’urgence suicidaire. Si ceux-ci sont présents, l’appelant serait renvoyé vers les services conventionnels d’urgence (SAMU-Centre 15), et une intervention de crise serait délivrée dans l’attente de l’intervention des secours. En l’absence d’urgence, une intervention de counselling et motivationnelle serait délivrée. L’appelant serait ensuite orienté en fonction de son évaluation vers l’un ou plusieurs des dispositifs du système de prévention ciblée (au minimum vers des ressources sanitaires, plus ou moins compétées par des ressources médico-sociales ou communautaires). L’articulation avec les lignes d’écoute téléphonique associatives devrait être claire et souple. Afin de garantir la cohérence du dispositif dans son ensemble, il pourrait être demandé aux bénévoles de ces lignes d’assurer un repérage systématique de leurs appelants, et de les référer au portail téléphonique en cas d’idées suicidaires. Réciproquement, les appelants du portail téléphonique pourraient être orientés vers les lignes d’écoute en complément des autres orientations. Les doubles flèches horizontales représentent les éléments de coordination et de mise en synergie entre les différents dispositifs constitutifs des systèmes de linkage d’une part, et de prévention ciblée d’autre part.

 

 

Tableau 1. Fonctions minimales que le numéro dédié au suicide devrait, d’après Papageno, assumer pour remplir sa pleine fonction de portail téléphonique.

Fonctions Objectifs Modalités
Évaluation Déceler les situations d’urgence requérant une intervention immédiate par les services spécialisés

Renseigner une orientation personnalisée et adaptée

Fournir les premiers leviers d’intervention téléphonique

Évaluation du risque, de l’urgence et de la dangerosité suicidaire

Évaluation des éléments psychopathologiques

Évaluation du contexte psychosocial

Intervention Permettre un premier apaisement

Assurer une désescalade émotionnelle et temporiser dans l’attente de l’intervention d’urgence en cas de crise

Augmenter la validité du recueil de données

Renforcer l’engagement et la motivation de l’appelant à être accompagné

Apporte les premiers éléments de résolution de problème

Intervention de crise

Intervention motivationnelle

Intervention de counselling

Orientation Faciliter la mise en correspondance entre les besoins de l’appelant et les services d’aide et de soin adaptés

Faciliter l’articulation entre les différents dispositifs d’accompagnement et penser leur complémentarité

Fournir à l’appelant une solution de prévention claire et rassurante

Délivrance de coordonnées valides et précises

Éventuellement, prise de contact avec les services de prévention pour préparer l’orientation de l’appelant

Tableau 2. Conditions que Papageno pense devoir être satisfaites pour garantir une réelle opérationnalité du portail téléphonique.

Condition Objectifs   Modalités
Territorialisation ·  Connaître le contexte sociodémographique, historique et culturel du terrain d’implémentation

·  Faciliter le suivi des dossiers

·  Assurer une connaissance fine des dispositifs de soin et d’accompagnement dans la proximité des appelants

·  Faciliter le travail de partenariat et de réseau

·  Implantation d’une plateforme téléphonique dans chaque région, adossée au dispositif VigilanS

·  Renvoi de chaque appel sur la plateforme de proximité en fonction du la géolocalisation de l’appel (sur le modèle du SAMU-Centre 15)

Professionnalisation ·  Assurer une évaluation clinique psychiatrique, psychopathologique et suicidologique de l’appelant qui soit conforme aux bonnes pratiques professionnelles

·  Assurer des interventions cliniques fondées sur les preuves

·  Assumer des responsabilités cliniques en accord avec un cadre légal et déontologique prédéfini

·  Comme pour VigilanS, la ligne téléphonique pourrait être tenue par :

·  Des psychologues cliniciens

·  Des infirmier.e.s en psychiatrie

·  Des supervisions cliniques pourraient être assurées par des psychiatres

Connaissance des ressources ·  Disposer d’un large panel d’orientations possibles

·  Proposer les ressources les plus fiables et le plus adaptées aux appelants

·  Proposer les orientations les plus proches, les plus acceptables et les plus pratiques eu égard aux conditions psychosociales des appelants

·  Assouplir les orientations par un travail de partenariat de terrain

·  Élaborer un annuaire national régionalisé des ressources en santé mentale

·  Élaborer un dispositif d’actualisation de ces ressources

Désanonymisation ·  Permettre une intervention d’urgence chaque fois et aussi tôt que nécessaire ·  Demander à l’appelant de décliner son identité au début de chaque appel
Formation ·  Disposer d’une expertise surspécialisée dans l’évaluation et l’intervention téléphonique auprès des personnes souffrant d’idées suicidaires

·  Renforcer la cohésion d’équipe entre les appelants

·  Travailler sur la base d’un référentiel théorique et pratique commun garantissant la cohérence des prises en charge

·  Mise en place d’une formation formalisée à l’évaluation et à l’intervention téléphonique auprès des personnes souffrant d’idées suicidaires

·  Élaborer cette formation sur la base de l’expérience des VigilanSeur

·  Intégrer cette formation à la réingénierie nationale des formations à la prévention du suicide

Visibilité ·  Apparaître comme une ressource fléchée pour les personnes souffrant d’IDS et leurs proches

·  Assurer une fonction de point de repère et de ressource d’appui pour les acteurs de la prévention du suicide

·  Faciliter et fluidifier les orientations vers le système de prévention ciblée

·  Dispenser un label gouvernemental officiel et exclusif au portail téléphonique

·  Élaborer, implémenter et pérenniser une stratégie de communication théoriquement et empiriquement fondée, en appui sur le programme Papageno

Évaluation ·  Mesurer l’efficacité du portail dans son ensemble afin d’en estimer la pertinence

·  Mesurer l’efficacité de chacune des composantes du portail à des fins d’amélioration

·  Mesurer l’acceptabilité du portail par ses bénéficiaires et les professionnels impliquées

·  Élaborer un protocole évaluatif d’épidémiologie interventionnelle pour programmes complexes

·  Dédier une équipe de recherche à la conduite de cette évaluation

·  Coupler les méthodes quantitatives et qualitatives et favoriser les approches interdisciplinaires

·  S’intéresser à des critères de jugement distaux (ex. réduction des taux de suicide et de tentative de suicide) et intermédiaires (ex. accès aux soins)

·  S’intéresser à des indicateurs de fonctionnement (ex. nombre d’appels)

Références

1   Campo JV. Youth suicide prevention: does access to care matter?: Curr Opin Pediatr 2009; 21: 628–34.
2   World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative. World Health Organization, 2014 http://apps.who.int/iris/handle/10665/131056 (accessed Sept 19, 2016).
3   Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004; 4. DOI:10.1186/1471-244X-4-37.
4   Wu P, Katic BJ, Liu X, Fan B, Fuller CJ. Mental health service use among suicidal adolescents: findings from a US national community survey. Psychiatr Serv 2010; 61: 17–24.
5   Farand L, Renaud J, Chagnon F. Adolescent suicide in Quebec and prior utilization of medical services. Can J Public Heal Can Santee Publique 2004; : 357–360.
6   Rudd MD, Joiner TE, Rajab MH. Help negation after acute suicidal crisis. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 499.
7   Barker G, Olukoya A, Aggleton P. Young people, social support and help-seeking. Int J Adolesc Med Health 2011; 17: 315–336.
8   Rickwood D, Deane FP, Wilson CJ, Ciarrochi J. Young people’s help-seeking for mental health problems. Aust E-J Adv Ment Health 2005; 4: 218–251.
9   Stiffman AR, Pescosolido BA, Cabassa L. Building a Model to Understand Youth Service Access: The Gateway Provider Model. Ment Health Serv Res 2004; 6: 189–98.
10 Séguin M, Brunet A, Leblanc L. Contexte, typologie de la crise et intervention. In: Intervention en situation de crise et contexte traumatique, 2e édition, Chenelière éducation. Montréal: Gaëtan Morin, 2012.
11 Draper J, Murphy G, Vega E, Covington DW, McKeon R. Helping callers to the National Suicide Prevention Lifeline who are at imminent risk of suicide: the importance of active engagement, active rescue, and collaboration between crisis and emergency services. Suicide Life Threat Behav 2015; 45: 261–70.
12 Joiner T, Kalafat J, Draper J, et al. Establishing standards for the assessment of suicide risk among callers to the national suicide prevention lifeline. Suicide Life Threat Behav 2007; 37: 353–65.
13 We are social. Digital in 2018. Essential insights into internet, social media, mobile, and e-commerce use around the world. 2018; published online Jan 29. https://wearesocial.com/fr/blog/2018/01/global-digital-report-2018.
14 Predmore Z, Ramchand R, Ayer L, et al. Expanding Suicide Crisis Services to Text and Chat: Responders’ Perspectives of the Differences Between Communication Modalities. Crisis 2017; 38: 255–60.

[1] L’Organisation Mondiale de la Santé propose d’organiser les politiques de prévention du suicide en trois niveaux d’intervention. La prévention universelle s’adresse à l’ensemble de la population, sans tenir compte des facteurs de risque individuels. La prévention sélective vise les groupes d’individus dont on sait qu’ils sont particulièrement à risque de suicide. Enfin, la prévention ciblée s’intéresse aux individus déjà concernés par la problématique du suicide, soit parce qu’ils souffrent d’idées suicidaires, soit parce qu’ils ont attenté à leurs jours. La mise en place d’une ligne dédiée à la prévention du suicide relèverait de ce dernier niveau.


Pourquoi changer de logo ?

A la création du programme en 2015, nos efforts de prévention se sont concentrés sur la collaboration avec les médias afin de promouvoir un travail collaboratif entre journalistes et professionnels de la prévention en vue de limiter l’effet Werther (effet de contagion lié à un traitement médiatique du suicide à risque) et de promouvoir l’effet Papageno (effet de prévention lié à un traitement médiatique responsable du suicide). La plume de notre première identité visuelle figurait ce travail de collaboration.

Depuis, les sollicitations, les besoins, les potentiels ont été tels que nous ne pouvions pas ne pas envisager un engagement plus ambitieux. Celui de la prévention de la contagion suicidaire au sens large ; médias certes mais aussi réseaux sociaux, institutions, hot-spots...

En plus de réduire le surcroit de mortalité lié à la contagion, il s’agit également de lever les obstacles qui limitent l’accès des personnes en souffrance aux soins et de promouvoir l'entraide.

Dans notre nouveau logo, le point-virgule est un contre-point au point final que le suicide impose à la vie. Il est un temps de suspens qui se refuse à l’inéluctable, à l’implacable, au définitif.

Dans un premier temps, le point-virgule accuse le silence, marque le recueil face au suicide. Mais aussitôt, le point-virgule se fait réouverture, à la fois continuation et recommencement, récupération et projection. Il est le rappel muet qu’après le suicide, l’histoire n’est pas terminée pour ceux qui restent.

Le point-virgule est aussi le signe de la liaison qui rompt l’isolement, celui d’une altérité qui s’articule. Le point-virgule figure la recharge de sens d’un proche qui se préoccupe. Il symbolise les perspectives nouvelles qui s’ouvrent lorsque l’on rencontre un professionnel du soin.


Quand la surmortalité suicidaire des forces de l’ordre fait la Une

Le taux de mortalité par suicide des policiers, des gendarmes et des forces armées est supérieure à celui de la population générale. L’actualité nous donne une triste illustration de ce sur-risque qui tient à l’intrications de facteurs individuels et sociaux. Mieux comprendre et mieux prévenir le suicide métier impose de ne banaliser ou de ne minimiser ni les uns, ni les autres de ces facteurs.Sans méconnaître les questions sociales et institutionnelles soulevées par les suicide récemment recensés parmi les forces de l’ordre, l’équipe du programme Papageno salue l’annonce du Ministre de l’intérieur voulant réunir « rapidement les représentants des policiers et gendarmes pour évoquer les dispositifs de prévention existants et les moyens d'en renforcer encore l'efficacité ».
 
Parce qu’il est la figure – pour certains exemplaire - de la sécurité et de la confiance, le suicide d’un agent des forces de l’ordre est susceptible d’être pour le moins impressionnant, si ce n’est fragilisant. Nous y voyons un motif supplémentaire à l’application de précautions par les journalistes pour limiter les risques de contagion[1] chez les plus vulnérables, sans toutefois nuire à la qualité de l’information.
 
Nous rappelons notamment qu’un geste suicidaire, quel qu’il soit, est toujours la conséquence de facteurs multiples et enchevêtrés, y compris lorsque l’un d’eux apparait avec plus d’évidence que les autres. Rendre compte de cette complexité, c’est dégager les personnes qui seraient exposées à des événements de vie adverses similaires à l’idée d’une fatalité du geste.
 
Nous vous suggérons également d’éviter d’apporter tout détail quant au moyen (type d’arme, procédé) ou au lieu suicidaire employé. Un ton neutre, dépouillé de sensationnalisme, permettra d’éviter d’apporter une charge émotionnelle superflue et éprouvante. Préférez des mots plus sobres tels que « hausse » ou « supérieur » à des termes tels qu' « épidémie », « flambée » ou toute autre expression emphatique pour décrire la survenue récente de plusieurs cas de suicide. La mise en évidence et la répétition excessive d’articles traitant du suicide induisent davantage de comportements d’imitation qu’un traitement médiatique plus discret. Dans l’idéal, ces articles devraient se trouver dans les pages intérieures, et figurer en bas de page, plutôt qu’en Une ou sur la partie haute d’une page intérieure. À la télévision tout comme à la radio, l’information sur un suicide ne devrait pas faire la Une de l’actualité mais davantage apparaître en deuxième ou troisième sujet.
La pertinence de répéter ou de réactualiser une histoire originale devrait également être évaluée avec circonspection. Demandez-vous s’il est d’intérêt public de rapporter cette mort et mettez en balance cet intérêt public avec le risque de contagion que constitue la répétition excessive de sa couverture.
 
Chaque suicide est l’issue tragique d’une trajectoire de souffrance. À chaque étape, cette souffrance peut être apaisée, et le suicide évité. De nombreuses ressources existent. Le rappeler dans vos articles, et faire figurer une ou deux coordonnées d’aide (médecin traitant et/ou Samu en cas d’urgence vitale) pourrait permettre de sauver des vies.


[1] L’actualité en matière de recherche met en évidence que, lorsqu’il est réalisé sans précaution, le traitement médiatique du suicide est l’un des nombreux facteurs pouvant inciter les personnes vulnérables à passer à l’acte. C’est l’effet Werther selon lequel la diffusion médiatique inappropriée d’un suicide serait à l’origine d’un phénomène d’imitation (autrement appelé «contagion») chez des personnes vulnérables. Le cas de l’actrice Marilyn Monroe en est une illustration : le mois suivant son décès, on a assisté à une augmentation de la mortalité par suicide de 12% aux Etats-Unis et de 10% en Grande-Bretagne (soit 363 suicides supplémentaires, rien que pour ces 2 pays). D’autres exemples célèbres en France, Autriche, Allemagne… en témoignent.
À l’inverse, l’information, lorsqu’elle répond à certaines caractéristiques, pourrait contribuer à prévenir les conduites suicidaires. Cet effet protecteur est connu sous le nom de Papageno.

Le décès de Chester Bennington relance tristement la question du traitement médiatique du suicide

Ce 20 juillet, l’annonce du suicide à 41 ans de Chester Bennington, chanteur du groupe Linkin Park, replace la question sensible du décès tragique des célébrités sur le devant de la scène.

Ce type d’événement attire légitimement l’intérêt du public et des médias. Or, comme le montrent les études scientifiques, les suicides d’artistes ou de politiciens sont d’autant plus à même de susciter des comportements d’imitation chez les personnes vulnérables qu’ils concernent des personnalités reconnues et/ou admirées.

Certes le phénomène questionne. Comment un acte aussi intime et personnel que le suicide peut-il être influencé par l’exemple d’un autre individu, a fortiori quand il s’agit d’une star que l’on n’a jamais vue ?

À travers les médias de masse, la célébrité s’incarne auprès du public comme une personne proche, comme un semblable qui a acquis une position sociale et symbolique désirable. Depuis cette position, la star suscite souvent un fort sentiment d’empathie chez ses fans. Comme en lien direct avec elle, ceux-ci tendent à s’y identifier, à adopter certaines de ses valeurs ou à imiter certains de ses comportements. La célébrité devient un modèle, un point de référence pour guider ses propres choix ou faire face à ses propres difficultés.

Par conséquent, le suicide d’une célébrité envoie à ses fans un message douloureux. Auréolé de la force symbolique dont elle jouissait, son geste est susceptible d’apparaître de façon trompeuse comme une solution à adopter. Lorsque l’auditoire souffre lui-même d’idées suicidaires, une célébrité admirée qui se donne la mort lève une peu de l’inhibition à passer à l’acte. D’où le risque attesté de contagion suicidaire en de pareilles circonstances.

Pour ces raisons, traiter du suicide d’une célébrité devrait se faire avec une prudence toute particulière : sans valorisation indue, ni description détaillée de la méthode employée, mais en mettant davantage l’accent sur les conséquences que ce geste peut avoir. Il apparaît préférable de ne se prononcer que lorsque la cause du décès est attestée et d’éviter toute spéculation potentiellement néfaste. Comme pour tout suicide, veiller à ne pas publier l’éventuelle lettre d’adieu et respecter les endeuillés.

Nous invitons donc les professionnels des médias à consulter les recommandations rédigées par l’OMS. Prendre en compte ces indications permet de prévenir un effet de contagion suicidaire et de rendre le suicide évitable. L’insertion d’un numéro d’appel (le 15, un médecin généraliste, un centre médico-psychologique) en est un exemple.


Le geste de détresse du juge Jean-Michel Lambert

Ce 11 juillet, le décès du juge Jean-Michel Lambert a largement été relayé dans les médias. Et nous adressons une pensée de soutien à ses proches.

Nombreux sont les journalistes qui, pour éclairer le geste, ont rappelé le contexte de l’affaire Grégory qui défraye les chroniques depuis 30 ans déjà.

Sans présager de l’histoire de vie du juge Lambert, ce contexte permet de rappeler qu’un geste suicidaire résulte toujours d’une souffrance intense. Cette détresse est telle qu’elle dépasse les capacités de l’individu à y faire face, du fait de sa vulnérabilité.

De multiples contraintes, anciennes ou intercurrentes, poussent la personne, non pas à prendre la décision, mais bien à être contraint au choix forcé (ou non choix) de se donner la mort.

Dans cette perspective, parler avec une personne ayant des idées suicidaires peut aider. La personne se sentira le plus souvent soulagée d’être écoutée, entendue et il sera possible de l’orienter au mieux vers les professionnels de santé capables de conduire une prise en charge adaptée.

Il existe de nombreux professionnels à qui s’adresser lorsqu’on découvre que l’un de ses proches a des idées suicidaires, ou que l’on en a soi-même. En premier lieu, le médecin généraliste. Au sein des Centres hospitaliers de la plupart des villes, il existe également des consultations d’urgences générales ou psychiatriques où il est possible de rencontrer un psychiatre ou un infirmier 24h sur 24h. D’autres structures, tels que les Centres médico-psychologiques, les Centres de crise… peuvent également aider toute personne en souffrance à passer un cap afin d’éviter un passage à l’acte suicidaire.

Ainsi devant une personne en crise suicidaire, en parler est la première étape, orienter au mieux et au plus vite est la seconde étape. Une personne en crise suicidaire peut être aidée. Dans la majorité des cas, avec une prise en charge adaptée, les idées suicidaires cèdent et ne réapparaissent plus.


Nous rappelons également aux journalistes qu’en cas de suicide, un traitement médiatique précautionneux est souhaitable et ce d’autant plus lorsque la personne décédée est socialement connue.

Ainsi, nous préconisons de :

  • Ne pas préciser ni illustrer avec force détails le moyen létal utilisé,
  • Informer les lecteurs sans sensationnaliser le suicide, ni le mettre en évidence,
  • Utiliser des expressions comme « mort par suicide », « suicide abouti » ou « il s’est tué » plutôt que présenter le suicide comme étant « réussi »,
  •  Lorsque la cause du décès n’est pas connue, toute spéculation imprudente autour d’un suicide potentiel peut s’avérer néfaste. Il semble donc préférable de ne se prononcer que lorsque la cause du décès est attestée,
  • Mentionnez des ressources locales et/ou nationales où le public peut trouver de l’aide : traitement, information, conseils.
  • Évitez de présenter le suicide comme la conséquence d’un unique événement causal.

Le point de vue de Papageno sur la série 13 raisons de

Bien que l’expression tende à être galvaudée, il ne serait pas excessif de qualifier 13 raisons de de phénomène médiatique. Depuis son lancement le 31 mars 2017, la série adaptée du bestseller de Jay Asher et diffusée par Netflix a battu des records d’audience, recueilli plus de 11 millions de tweets sous les #13ReasonsWhy et #thirteenreasonswhy, suscité des débats passionnés sur les réseaux sociaux, et fait réagir les organismes de prévention du suicide. À travers un récit posthume, le réalisateur y retrace la trajectoire suicidaire de Hannah Baker, adolescente de 17 ans, qui laisse en guise de lettre d’adieu à ses « camarades » de lycée 13 cassettes audio qu’elle leur somme d’écouter. Le principe qui guide Hannah est simple : à chaque cassette la dénonciation d’un camarade qui a contribué, selon elle, à sa trajectoire fatale.

 

Et c’est bien parce que 13 raisons de peut être qualifié de phénomène médiatique que la série a soulevé une vague d’inquiétudes parmi les suicidologues. Les préoccupations sont légitimes, car la nature « contagieuse » du suicide n’est aujourd’hui que peu contestée. En effet, les études épidémiologiques mettent quasi-unanimement en évidence une augmentation du risque suicidaire dès lors qu’un adolescents est exposé au suicide, soit directement dans son entourage (1–3), soit indirectement via les médias ou les réseaux sociaux (4–7). De fait, l’exposition au suicide d’un camarade d’école multiplierait le risque d’idées suicidaires de 2 à 5 fois, le risque de tentatives de suicide de 3 à 5 fois (8), et le risque de suicide de 2 à 4 fois (9). D’après certains auteurs, ce seraient 1 à 4 % des suicides d’adolescents qui surviendraient dans un contexte « d’épidémie » de suicide (9). D’autres vont jusqu’à affirmer que la contagion serait un facteur clé dans 60% de suicides de cette tranche d’âge(10).

Les arguments que la plupart des organismes de prévention emploient pour mettre en garde contre le risque incitatif de la série reposent sur des préceptes classiques de la suicidologie appliqués aux médias. Et en effet, à première vue, 13 raisons de semble contrevenir à la quasi-totalité des recommandations pour un traitement médiatique responsable (entendu, à faible risque de contagion) du suicide. D’abord, les mythes les plus répandus relatifs aux conduites suicidaires y sont tous représentés, voire explicitement énoncés : d’après le conseiller d’éducation, le suicide de Hannah relèverait d’un « choix », cette dernière semble constamment déjouer les tentatives des adultes pour mettre au jour sa souffrance, sa progression vers la mort renvoie une impression d’inéluctabilité et le mode narratif suggère une forme de linéarité entre les 13 causes évoquées et le geste fatal. En outre, le moyen létal est directement et largement dépeint jusque dans ses détails. Enfin, jamais Hannah n’accède aux soins qui lui auraient permis de s’extraite de son tourment, et ce, malgré au moins un appel à l’aide clair.

Pourtant, un article du Monde[1] daté du 16 Avril 2017 relève un constat détonant d’avec les craintes des professionnels. « Dans certains pays, et notamment au Brésil » note Damien Leloup, responsable de la rubrique Pixel, « des associations d’aide aux personnes suicidaires ont signalé que les appels sur leurs lignes d’écoute avaient doublé depuis le début de la diffusion de la série ». Certaines d’entre elle auraient en outre reçu des messages attestant de ce que certains jeunes en détresse n’auraient jamais appelé s’ils n’avaient pas vu la série. Comment le comprendre ?

Nuance 1 : pourquoi la littérature épidémiologique nous incite à la retenue ?

Il faut d’abord se rappeler que la littérature concernant la couverture médiatique du suicide est bien moins consensuelle pour les fictions qu’en ce qui concerne les fait divers réels. Certes, il existe quelques exemples de séries télévisuelles dont la diffusion a été associée à un effet incitatif. En Allemagne, les taux de mortalité par suicide chez les adolescents et les jeunes adultes ont connu une augmentation significative dans les deux mois qui ont suivi la diffusion de la série Mort d’un étudiant. Cette recrudescence concernait surtout les suicides sur les rails, tels que celui dépeint dans la fiction (11). En Grande-Bretagne, après qu’un célèbre soap opéra britannique a diffusé la tentative de suicide médicamenteuse de l’un de ses personnages, le nombre d’ingestions médicamenteuses volontaires a subséquemment augmenté dans la population (12). Toutefois, il faut également reconnaître qu’au regard de l’abondance des Media effect studies, ces exemples demeurent particulièrement rares. Le domaine d’étude qui s’intéresse aux conséquences de la diffusion d’un suicide fictif reste encore pauvre et souffre d’un sérieux manque de rigueur méthodologique (6). À titre d’exemple, toutes les études aujourd’hui disponibles en la matière sont menées à l’échelle populationnelle. Aucune n’est donc en mesure d’établir un lien formel entre l’exposition des jeunes au film, à la série ou à la pièce de théâtre et leurs passages à l’acte. Par ailleurs, les hypothèses de recherches tendent à considérer l’effet de contagion comme un processus univoque. Aucune étude ne s’est donc non plus intéressée au potentiel effet de promotion du recours aux soins qu’auraient pu avoir en parallèle les fictions en question. Enfin, aucun des travaux ne prend en considération la finesse et la diversité des contenus des séries ou de leur contexte de diffusion, adoptant plutôt – épidémiologie populationnelle oblige – une perspective monolithique de type stimulus (la série qui dépeint le suicide) – réponse (l’augmentation des taux de suicide) qui occulte nécessairement les nuances et les ambivalences liées à ces contenus et ces contextes. Il en ressort que le champ d’étude consacré à la diffusion des suicides fictifs se caractérise par des discours contradictoires et discordants plus qu’il ne permet de tirer une conclusion claire (6).

Nuance 2 : pourquoi 13 raisons de ne traite pas du suicide de façon aussi « irresponsable » qu’on pourrait le penser ?

Tout d’abord, si la série donne à voir ou à entendre de façon aussi claire les grandes idées reçues qui circule autour du suicide, c’est d’après-nous par souci de désigner l’écueil, de montrer par l’absurde leur inanité et leurs dangers. En éveillant la conscience du spectateur, 13 raisons de s’attelle à déconstruire « en négatif » les mythes qu’elle avait pointé du doigt l’instant d’avant. Compte-tenu de l’âge de l’audience, le procédé est sans doute bien plus efficace qu’un argumentaire rationnel et explicite. Quelques exemples pour étayer notre propos :

  • « On ne peut rien faire pour prévenir le suicide ». Si la série décrit 13 raisons pour lesquelles Hannah se serait suicidée, elle décrit en creux au moins 13 façons (et en fait, encore bien plus) par lesquelles le drame aurait pu être évité.
  • « On se suicide par choix ». En déroulant en 13 épisodes le processus suicidaire de Hannah, la série tire parti d’un temps de narration long pour amener le téléspectateur à constater que l’adolescente, acculée par une succession d’événements imbriqués, voit ses perspectives s’amenuiser progressivement, ses ressources de dévider, son étayage s’étioler et finalement, ses espoirs se consumer. Comment le spectateur pourrait-il alors ne pas voir que le suicide de Hannah s’impose à elle comme un non-choix ?
  • « Le suicide est facilement explicable ». Non seulement Hannah avance-t-elle 13 raisons à son suicide, évitant à la série de ne le réduire qu’à un unique événement précipitant (comme c’est bien souvent le cas, il faut le reconnaître), mais encore ces 13 raisons apparaissent-elles en fait bien plus complexes que la façon dont elle les présente. Par le procédé du film-choral, les faits sont mis en perspectives par l’entrecroisement des points de vue et des subjectivités, aucun des comportements n’est dépeint de façon univoque dans ses motifs et ses effets, et la séquence des événements est bien rendue dans l’intrication de ses contingences et ses déterminismes.
  • « On ne peut pas le prévoir ». Ce que la série opère, c’est un déplacement de questionnement. Il ne s’agit pas tant de se demander « Qui a vu ? Qui n’a pas vu ? », interrogation à laquelle se livrent les personnages, et dont la série montre bien qu’elle ne peut se résoudre que par la vanité du blâme ou par la tourmente de la culpabilité (la série suscite à ce titre beaucoup d’empathie pour les parents de Hannah). Il s’agit plutôt d’amèner le spectateur à soulever la seule question qui compte du point de vue de la prévention, à savoir : « Y-a-t-il des signes d’alerte ? Est-il possible de les percevoir ? Et si oui, comment ?». En insistant sur ce point, la série a le mérite de respecter la douleur des proches et la grande difficulté pour eux d’accéder a priori à la détresse de leur adolescent, tout en démontrant qu’en potentialisant les forces, et en recoupant les regards, il reste possible de repérer le danger.

En ce qui concerne l’absence remarquable du soin dans la série, il est à noter que le scénario (et le roman dont elle est adaptée) prend le parti de décrire le processus suicidaire complété d’une adolescente. Sinon qu’à envisager la censure, l’idée est difficilement contestable pour elle-même. Compte-tenu de ce prémisse, le soin, s’il avait été représenté, aurait été automatiquement disqualifié par son impuissance à stopper la trajectoire tragique. Au contraire, le manque agit ici comme un appel, comme la figuration en creux de la nécessité d’une aide extérieure que le spectateur, placé en position de témoin impuissant, appelle de ses vœux tout au long de la série. À ce titre, on aurait en revanche pu attendre que soient mentionnées les ressources d’aides disponibles au générique de chaque épisode. D’après nous, c’est là un manque que le « making off » de la série ne suffit pas à combler.

De la même manière, il ne nous semble pas qu’il fut opportun de représenter explicitement et de manière aussi détaillée la scène du suicide de Hannah. S’il ne nous appartient pas de nous prononcer sur sa pertinence narrative ou esthétique, nous pouvons affirmer à l’appui de la littérature qu’une telle scène, plutôt que de générer une expérience aversive, risque d’augmenter la disponibilité cognitive du suicide auprès des adolescents les plus sensibles (13). Augmentant insidieusement la familiarité qu’ils entretiennent avec le geste, ceux-ci s’en retrouve rapprochés d’autant.

Nuance 3 : qu’est-ce que la notion d’identification nous apprend ?

De nombreuses hypothèses ont été avancées pour rendre compte du phénomène de contagion suicidaire, mais rares sont celles d’entre elles qui ont été empiriquement étayées. À ce jour, la théorie de l’identification représente l’un des référentiels les plus solides, holistiques et intégratifs qui ait été proposé (14). Selon cette théorie, un adolescent serait d’autant plus à même d’imiter le geste létal d’un modèle qu’il se reconnaîtrait en lui et adopterait temporairement sa perspective (15). Toutefois, l’identification est une notion ambivalente. Plutôt qu’une confusion identitaire, elle caractérise des mouvements complexes et indissociables d’assimilation et de différenciation dont la finalité est l’individuation et la construction d’un sens de l’altérité. En d’autres termes, s’identifier, c’est emprunter pour un temps la perspective d’autrui afin mieux assoir son individualité propre et de lui reconnaître la sienne.

Aussi les progrès récents les plus significatifs qui ont été faits dans la compréhension de la contagion suicidaire proviennent-ils essentiellement des études expérimentales. En soumettant un échantillon d’individus à des films dépeignant une scène suicidaire vs. une mort de cause « naturelle » ou une fin heureuse, l’équipe Autrichienne de Benedikt Till pu mettre en évidence :

  • Que le visionnage des films à contenu suicidaire pouvait avoir 2 effets opposés (16)
    • Une augmentation de la tension interne, une détérioration de l’humeur et une augmentation relative du niveau de suicidalité
    • Une augmentation de l’estime de soi et du niveau de satisfaction de vivre
  • Que la tendance à être affecté négativement était associée à une augmentation du niveau d’identification au personnage concerné (17)
  • Que la tendance à l’identification « volontaire » était associée à un plus haut niveau de suicidalité de base (18)
  • Que la tendance à l’identification était associée à un plus haut niveau de capacités empathiques de base (19)
  • Que les individus qui s’identifiaient le plus étaient aussi ceux qui avaient le plus tendance à chercher de l’aide en cas de difficulté de vie

Ces résultats illustrent les effets très tangibles de l’identification en termes d’engagement cognitif et émotionnel. Ils suggèrent dans le même temps combien ces effets peuvent être versatiles. Dans la mesure où l’empathie est l’une de ses composantes principales, l’identification mobilise des affects, sans toutefois présager des affects en question. Et dans la mesure où elle est un prérequis indispensable à l’apprentissage social, elle engage à l’adoption et l’intégration de comportements nouveaux, mais ne détermine pas, à elle seule, la nature de ces comportements. Aussi, s’identifier à un modèle peut tout aussi bien conduire à imiter ses faits et gestes, qu’à adopter un comportement qui s’inscrira en exacte contrepoint de celui qu’on lui observe. Dans le cas d’une fiction, cela dépend des individus et du modèles, certes, mais aussi et surtout du contexte narratif et du discours qui accompagne le film, la série, ou la pièce de théâtre.

Par la force de l’identification dite « horizontale » (20) (c’est à dire l’identification à « celui qui me ressemble »), l’assimilation au personnage de Hannah pourrait battre son plein chez les jeunes vulnérables ou vulnérabilisés : même âge, problèmes potentiellement similaires car fréquents (ex. harcèlement scolaire), narration sous forme de « journal intime » renforçant l’expérience immersive dans l’intimité de la jeune fille, etc. Ceux-là, la littérature scientifique nous engage à les considérer comme se situant sur une ligne de crête. Par l’empathie qu’elle suscite vis à vis du personnage principal, la série mobilise puissamment leurs affects, au risque même de détériorer leur humeur. Ils sont comme sur le qui-vive, sur la brèche. Mais rien n’indique que cet état de tension se résoudra nécessairement par l’adoption d’idées suicidaires, voire – au pire – par l’imitation du geste de Hannah. Au contraire, poussés par leur répugnance à voir un personnage auquel ils s’étaient attachés en arriver à la mort, il est tout à fait plausible qu’ils en viennent en vouloir échapper eux-mêmes à cette trajectoire et à demander l’aide qu’ils avaient souhaité pour Hannah. De toutes évidences, c’est une zone à risque considérable. Mais c’est aussi une zone d’exceptionnelle opportunité pour mobiliser des adolescents habituellement inaccessibles au soin.

Or, 13 raisons de manie avec subtilité l’ambivalence des processus identificatoires. En jouant successivement d’identifications et de contre-identifications, elle est à même d’ébranler ses téléspectateurs et d’induire chez lui plusieurs mouvements concomitants. D’assimilation identitaire directe d’abord («Je pourrais me suicider comme Hannah »), mais aussi d’attachement (« Je ne veux pas qu’Hannah meurt »), d’empathie (« Je voudrais aider Hannah », « je voudrais qu’Hannah soit aidée »), d’assimilation en négatif (« Je pourrais me faire aider comme Hannah l’aurait pu »), et/ou de différenciation (« Je peux me faire aider, car je ne suis pas condamnée comme Hannah l’est»).

Compte-tenu de la nature des échanges qu’il est possible d’observer sur les réseaux sociaux, il semble que l’ensemble de ces courants soient actifs chez les jeunes. Probablement, les mieux portant d’entre eux se contre-identifient-ils d’emblée à Hannah. Probablement, certains des plus vulnérables ou vulnérabilisés – ceux qui se reconnaissent le plus dans Hannah – se situent-ils plutôt du côté du pôle « assimilation identitaire directe » du spectre. Mais ce qui a pu être soulevé en eux d’identification vulnérante (à risque d’imitation), la série contient aussi tous les éléments pour le commuer en identification protective (et donc en recherche d’aide) par le cheminement que nous venons de décrire.

Notre avis sur 13 raisons de

Si 13 raisons de comporte bel et bien un risque de contagion suicidaire, elle constitue aussi une opportunité de prévention rare. Parce qu’elle a été composée dans cette intention par des jeunes et pour des jeunes, la série adopte des codes de communications extraordinairement efficaces que les campagnes traditionnelles menées auprès de ce public pourraient envier. Ce potentiel de prévention, il nous semble qu’il est de notre responsabilité d’adultes de nous en saisir en accompagnant les adolescents dans l’appréhension de la série plutôt qu’en s’érigeant systématiquement contre elle. Cela suppose bien sûr de reconnaître et de prendre garde aux dangers auxquels elle expose. Mais ces dangers, peux-t-on imaginer qu’une quelconque condamnation de la série permettent de les neutraliser, surtout auprès d’un public adolescent que la transgression motive parfois bien plus que le respect des préceptes adultes ? Au contraire, il nous semble qu’il faille savoir compter sur l’intelligence des jeunes en se saisissant de ce qui les anime pour leur montrer que nous sommes présents, disponibles, à l’écoute et, autant que faire se peut, rassurants.

Références

  1. Ho T-P, Leung PWL, Hung S-F, Lee C, Tang C-P. The mental health of the peer of sucide completers and attempters. J Child Psychol Psychiatry. 2000;41(3):301–8.
  2. Gould MS, Greenberg TED, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(4):386–405.
  3. Watkins RL, Gutierrez PM. The relationship between exposure to adolescent suicide and subsequent suicide risk. Suicide Life Threat Behav. 2003;33(1):21–32.
  4. Phillips DP. The influence of suggestion on suicide: substantive and theoretical implications of the Werther effect. Am Sociol Rev [Internet]. 1974 [cited 2014 Apr 24]; Available from: http://psycnet.apa.org/psycinfo/1974-32695-001
  5. Leon SL, Cloutier P, BéLair M-A, Cappelli M. Media coverage of youth suicides and its impact on paediatric mental health emergency department presentations. Healthc Policy. 2014;10(1):97.
  6. Pirkis J, Blood RW. Suicide and the news and information media. A critical review. Mind Frame Media. 2010 Feb;
  7. Sisask M, Värnik A. Media Roles in Suicide Prevention: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2012 Jan 4;9(12):123–38.
  8. Swanson SA, Colman I. Association between exposure to suicide and suicidality outcomes in youth. Can Med Assoc J. 2013;185(10):870–877.
  9. Gould MS, Wallenstein S, Kleinman MH, O’Carroll P, Mercy J. Suicide clusters: an examination of age-specific effects. Am J Public Health. 1990;80(2):211–212.
  10. Davidson LE, Rosenberg ML, Mercy JA, Franklin J, Simmons JT. An Epidemiologic Study of Risk Factors in Two Teenage Suicide Clusters. JAMA. 1989 Nov 17;262(19):2687–92.
  11. Ostroff RB, Behrends RW, Lee K, Oliphant J. Adolescent suicides modeled after television movie. Am J Psychiatry. 1985 Aug;142(8):989.
  12. Sandler D, Connell P, Welsh K, Daniels RG. Emotional crises imitating television. The Lancet. 1986;327(8485):856.
  13. Florentine JB, Crane C. Suicide prevention by limiting access to methods: a review of theory and practice. Soc Sci Med. 2010;70(10):1626–1632.
  14. Glaser D. Criminality Theories and Behavioral Images. Am J Sociol. 1956;61(5):433–44.
  15. Cohen J. Defining identification: A theoretical look at the identification of audiences with media characters. Mass Commun Soc. 2001;4(3):245–264.
  16. Till B, Niederkrotenthaler T, Herberth A, Voracek M, Sonneck G, Vitouch P. Coping and Film Reception: A Study on the Impact of Film Dramas and the Mediating Effects of Emotional Modes of Film Reception and Coping Strategies. J Media Psychol. 2011 Jan;23(3):149–60.
  17. Till B, Niederkrotenthaler T, Herberth A, Vitouch P, Sonneck G. Suicide in Films: The Impact of Suicide Portrayals on Nonsuicidal Viewers’ Well-Being and the Effectiveness of Censorship. Suicide Life Threat Behav. 2010;40(4):319–327.
  18. Till B, Vitouch P, Herberth A, Sonneck G, Niederkrotenthaler T. Personal Suicidality in Reception and Identification With Suicidal Film Characters. Death Stud. 2013 Apr;37(4):383–92.
  19. Till B, Herberth A, Sonneck G, Vitouch P, Niederkrotenthaler T. Who identifies with suicidal film characters? Determinants of identification with suicidal protagonists of drama films. Psychiatr Danub [Internet]. 2012 [cited 2015 Dec 30]; Available from: http://www.hdbp.org/psychiatria_danubina/pdf/dnb_vol25_no2/dnb_vol25_no2_158.pdf
  20. Niederkrotenthaler T, Till B, Kapusta ND, Voracek M, Dervic K, Sonneck G. Copycat effects after media reports on suicide: A population-based ecologic study. Soc Sci Med. 2009 Oct;69(7):1085–90.

[1] En savoir plus sur http://www.lemonde.fr/pixels/article/2017/04/16/la-serie-13-reasons-why-provoque-une-discussion-geante-a-propos-du-suicide_5112021_4408996.html#UxyusLOJCq900few.99


Le dernier numéro de la revue PSN présente l'effet Papageno

La revue PSN (Psychiatrie, Sciences humaines, Neurosciences) consacre deux articles au programme Papageno dans son nouveau nouveau numéro :

  • « L’effet Papageno pour prévenir la contagion suicidaire », entretien avec Notredame C.E., propos recueillis par Granger B., revue PSN (psychiatrie, sciences humaines, neurosciences) 2017/1 (volume 15), 21-27
  • La question des iconoblastes à Notredame C.E., revue PSN (psychiatrie, sciences humaines, neurosciences) 2017/1 (volume 15), 97-101

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